安全管理有個(gè)理論叫做瑞士奶酪理論或起司理論，是英國(guó)詹姆斯·瑞森教授于1990年提出來(lái)關(guān)于意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分析與控管的模型。主要是講，瑞士起司在制造與發(fā)酵過(guò)程中，很自然的會(huì)產(chǎn)生小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起，正常情況下，每片起司的孔洞位置不同，光線透不過(guò)。當(dāng)我們把每片奶酪比作安全生產(chǎn)的每一道屏障（管理行為安全、物的狀態(tài)安全、人的行為安全、環(huán)境狀態(tài)安全），而奶酪上的每個(gè)空洞則為管理上的缺陷，不安全行為，物的不安全狀態(tài)和安全事故隱患，當(dāng)奶酪上的洞形成串聯(lián)關(guān)系，剛好連成一直線，就會(huì)讓光線穿透，發(fā)生安全事故。

舉個(gè)關(guān)于受限空間作業(yè)管理的例子：

屏障一：嚴(yán)格落實(shí)受限空間作業(yè)管理制度——管理安全

屏障二：受限空間各介質(zhì)（物料、惰性氣體等）閥門關(guān)閉并加裝盲板——物的安全狀態(tài)

屏障三：作業(yè)人員按章操作，并根據(jù)情況佩戴好勞動(dòng)防護(hù)用品——人的行為安全

屏障四：作業(yè)周圍環(huán)境通風(fēng)良好，無(wú)其他安全隱患——環(huán)境狀態(tài)安全

然后我們看一起關(guān)于各個(gè)屏障失效被擊穿從而發(fā)生的一起生產(chǎn)安全事故，2022年6月1日14時(shí)10分，遼寧崇宇化工產(chǎn)品生產(chǎn)有限責(zé)任公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。該公司二車間二萘工段進(jìn)入稀釋釜取泡沫墊作業(yè)過(guò)程中，由于連接稀釋釜的相關(guān)管道未采取隔離等有效措施，因氮?dú)忾y門關(guān)閉不嚴(yán)造成泄漏，導(dǎo)致氧氣含量降低。班長(zhǎng)張某某在未履行受限空間作業(yè)審批、未對(duì)釜內(nèi)進(jìn)行氣體檢測(cè)分析的情況下，安排劉某某入釜取泡沫墊。劉某某、張某某未佩戴任何防護(hù)用品先后進(jìn)入釜內(nèi)作業(yè)、救人，缺氧窒息造成1死1傷。直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元。

在這起事故中不難發(fā)現(xiàn)：

屏障一的漏洞：崇宇化工特殊作業(yè)管理制度落實(shí)不嚴(yán)，作業(yè)人員在車間（班組）未按規(guī)定辦理受限空間作業(yè)票、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。企業(yè)雖然建立了風(fēng)險(xiǎn)管理制度，開(kāi)展了HAZOP分析等風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，但未能針對(duì)安全設(shè)施設(shè)計(jì)中為稀釋釜配備的氮?dú)獗Ｗo(hù)系統(tǒng)進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未能分析出稀釋釜可能發(fā)生壓縮氮?dú)庑孤┑娘L(fēng)險(xiǎn)——管理上的不足；

屏障二的漏洞：作業(yè)前未進(jìn)行氣體分析和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、未進(jìn)行能量隔離——物的不安全狀態(tài)；

屏障三的漏洞：人員未按要求配到防護(hù)用品作業(yè)，未按照應(yīng)急救援預(yù)案展開(kāi)救人——人的不安全行為；

屏障四的漏洞：受限空間內(nèi)氮?dú)庑孤叮鹾坎蛔恪h(huán)境不良。

這四個(gè)漏洞剛好出現(xiàn)在同一個(gè)事件中形成了環(huán)環(huán)相扣的串聯(lián)關(guān)系，造成奶酪被同時(shí)擊穿發(fā)生事故，致使人員傷亡。如果這四道屏障有一個(gè)漏洞被及時(shí)補(bǔ)上，采取相應(yīng)的防范措施，也不會(huì)發(fā)生如此可悲的后果。

作為化工生產(chǎn)的一線員工，奶酪原理對(duì)我深有啟發(fā)：公司安全管理制度體系日趨成熟并不斷完善；安全設(shè)備設(shè)施齊全并保持正常運(yùn)行投用；職工加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)工藝安全操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)以及應(yīng)急處置能力的提升，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、嚴(yán)格佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；日常做好環(huán)境安全監(jiān)測(cè)防護(hù)等。相信只要認(rèn)真消除在每一個(gè)屏障的隱患漏洞，孔洞不存在了，那么形成串聯(lián)的幾率就微乎其微趨近為零，從而保證“奶酪”不被擊穿，做到安全生產(chǎn)。